El Duelo Psicologico
Joven en la tumba de un Marino fallecido en Afganistán el 12 Febrero de 2010, en el Cementerio Nacional de Arlington, Virginia el 31 de Mayo de 2010.
Aunque la experiencia de la pérdida de una persona amada es parte inevitable de la vida adulta, aunque la probabilidad de tal pérdida aumenta cuando el individuo se envejece o cuando se vive en zonas de mucha violencia, aun cuando sabemos que es una experiencia traumática y muy dolorosa, todos sabemos que perder un ser querido es una de las tragedias más graves que pueden sucedernos.
"En ninguna otra situación como en el duelo, el dolor producido es total: es un dolor biológico (duele el cuerpo), psicológico (duele la personalidad), social (duele la sociedad y su forma de ser), familiar (nos duele el dolor de otros) y espiritual (duele el alma). En la pérdida de un ser querido duele el pasado, el presente y especialmente el futuro. Toda la vida, en su conjunto, duele"
J. Montoya Carrasquilla, 1998
Aunque cueste incorporar incluso la palabra "duelo" en nuestros días, la verdad es que recuperar el sentido del duelo es más necesario que nunca.
Precisamente porque en nuestras sociedades se niega o se regatea este espacio, este tiempo, donde la persona deberá hacer todo un proceso para poder recuperarse de la pérdida, en el sentido más amplio: volviéndose a encontrar, a recuperar las partes de ella misma que parece que también han desparecido con la pérdida y el sufrimiento que ésta conlleva.
El tiempo del duelo es un tiempo precioso y necesario. Es el tiempo que necesitamos para poder reajustar nuestra vida a la nueva situación que la muerte de un ser querido nos ha provocado.
La persona que está pasando por ello, sabe normalmente que es necesario, que necesita ese tiempo. Es preciso que su entorno, sus familiares, amigos, compañeros, también lo sepan y lo respeten. Que comprendan que es el único tiempo que la persona tiene para poder deshacer todos los nudos que se le han hecho por dentro.
Necesita poder vivir su sufrimiento. Si en ese tiempo encuentra la comprensión y la compasión que precisa, entonces encontrará también la forma de recuperarse, e incluso, de salir mejor y enriquecida, en paz con la vida.
No existe un tiempo fijo para vivir el duelo. Cada cual necesitará su tiempo. Y sólo nosotros podemos marcar el tiempo que necesita nuestro ser para poder considerarse recuperado. Todo ello a pesar, de que muchas veces nuestros familiares y amigos, nos apremian, quisieran vernos en la normalidad ¡ya!, tal vez porque así ellos tampoco sufrirán tanto... Pero sólo cada uno de nosotros sabe lo que necesita.
Integrar el duelo es todo un proceso que tiene como intención reconocer el dolor que nos produce la pérdida. Aceptar que nos duele, aceptar las ausencias, aceptar que ha muerto, manifestar el dolor e iniciar el camino Reacomodar todos aquellos asuntos que quedaron dispersos, resolver pendientes, retomar arraigo, llenando nuevamente los espacios.
Recordando lo vivido con esa persona, recordarlo dentro de nuestra existencia tal como fue mientras vivía, aceptando que ha muerto. Nos queda el tenerlo presente, en nuestro corazón, no lo que fue, sino lo que nos hizo ser, hijo, hermana, padre, esposo, amiga…
Hay etapas por las que pasamos cuando estamos viviendo un proceso de duelo, etapas que vivimos sin darnos cuenta y son negación, culpa, ira y la aceptación.
Negación.- Por esperada o sorpresiva que sea la muerte de un ser querido, existe un lapso para que nuestra mente pueda digerir esta información. Cuantas veces hemos escuchado ¡No, no puede ser!, ¡No puedo aceptar que esto esté sucediendo! Por este motivo son importantes los ritos funerarios.
Culpa.- La culpa llega cuando hemos almacenado resentimientos, cuando no pudimos o quisimos decir que queríamos a esa persona, que se le va a recordar, cuando no pudimos despedirnos, en fin cuando dejamos de decirle en vida todo lo que sentimos por esa persona.
Ira.- Siempre es demasiado pronto, nunca es el momento oportuno para la partida de un ser que amamos, nunca aceptaremos de buen grado que ése era su momento para irse. -"Era demasiado joven"- esa frase se aplica desde un niño de 2 años hasta un adulto de 80 años.
Aceptación.- Tarde o temprano la muerte termina por ser aceptada. La ausencia se torna palpable y cotidiana, podemos volver a vivir nuestra vida sin ese dolor profundo, siempre con ese hueco en nuestro corazón pero ya no duele como antes. De nosotros depende que aceptemos la muerte o que nos resignemos a ella con un toque de desesperanza y hasta una negación de la vida misma.
El duelo no es un proceso sencillo, es adentrarnos en nuestro dolor, en nuestra pérdida, en esa herida a veces tan profunda que literalmente nos duele el corazón; por ello es que necesitamos de la ayuda profesional, de un tanatólogo para llegar a aceptar el pasado como fue y estar dispuestos a vivir el presente y planear el futuro sin esa persona…
El duelo es la reacción natural ante la pérdida de una persona, objeto o evento significativo.
Determinantes en la elaboración del duelo
- Tipo de relación afectiva con el fallecido.
- Duración de la enfermedad mortal y la agonía, caso de existir.
- Grado de parentesco.
- Carácter de la muerte.
- Aspecto del cadáver.
- Grado de dependencia.
- Sexo del superviviente.
- Soporte social, redes sociales.
- Fe religiosa o planteamiento filosófico vital.
- Presencia o no de otras experiencias de duelo.
Ayuda profesional
En los casos en los que el duelo cueste de elaborar este puede convertirse en un problema e incluso en lo que los psicoterapeutas llaman duelo patológico. Si esto sucede o antes de que suceda, conviene acudir a un profesional (psiquiatra o psicólogo) para que dé las indicaciones oportunas.
Etapas del duelo individual
Se describen 3 fases (Lindenmann, Brown, Schulz):
1.- Fase inicial o de evitación: Reacción normal y terapéutica, surge como defensa y perdura hasta que el Yo consiga asimilar gradualmente el golpe. Shock e incredulidad, incluso negación que dura horas, semanas o meses. Sentimiento arrollador de tristeza, el cual se expresa con llanto frecuente. Inicia el proceso de duelo el poder ver el cuerpo y lo que oficializa la realidad de la muerte es el entierro o funeral, que cumple varias funciones, entre ellas la de separar al muerto de los vivos.
2.- Fase aguda de duelo: Dolor por la separación, desinterés por el mundo, preocupación por la imagen del muerto, incluso pseudo-alucinaciones, la rabia emerge suscitando angustia. Trabajo penoso de deshacer los lazos que continúan el vínculo con la persona amada y reconocer la ambivalencia de toda relación; todas las actividades del doliente pierden significado en esta fase. Va disminuyendo con el tiempo, pero pueden repetirse en ocasiones como los aniversarios y puede durar 6 meses o más.
3.- Resolución del duelo: Fase final, gradual reconexión con vida diaria, estabilización de altibajos de etapa anterior. Los recuerdos de la persona desaparecida traen sentimientos cariñosos, mezclados con tristeza, en lugar del dolor agudo y la nostalgia.
Se describen 4 tareas para completar el duelo:
- Aceptar la realidad de la pérdida.
- Experimentar la realidad de la pérdida.
- Sentir el dolor y todas sus emociones.
- Adaptarse a un ambiente en el cual falta el ser que murió, aprender a vivir sin esa persona, tomar decisiones en soledad, retirar la energía emocional y reinvertirla en nuevas relaciones.
Tipología del duelo
El duelo no es una enfermedad en sí mismo, aunque puede convertirse en una si su elaboración no es correcta. Diferentes autores han dado diferentes tipologías de duelo, si bien se carece de una tipología comúnmente aceptada por todos. Se ha hablado, por ejemplo de duelos complicados, crónicos, congelados, exagerados, reprimidos, enmascarados, psicóticos... y una larga lista.
La enorme variabilidad del duelo depende de las características de la persona en duelo, su situación personal y antecedentes, de “quien” es la persona fallecida para el doliente, de las causas y circunstancias de su fallecimiento, de las relaciones sociofamiliares, y de las costumbres sociales, religiosas, etc. de la sociedad en la que vive. A pesar de toda esta enorme variabilidad se puede describir a grandes rasgos la evolución del duelo a lo largo del tiempo, para ello fragmentamos artificialmente el proceso de duelo en fases o períodos que reúnen unas características y nos ayudan a entender lo que sucede en la mente del doliente:
Duelo agudo (muerte y peri-muerte). Son momentos intensísimos y excepcionales, de verdadera catástrofe psicológica, caracterizados por el bloqueo emocional, la parálisis psicológica, y una sensación de aturdimiento e incredulidad ante lo que se está viviendo. Es una situación de auténtica despersonalización.
Duelo temprano. Desde semanas hasta unos tres meses después de la muerte. Es un tiempo de negación, de búsqueda del fallecido, de estallidos de rabia, y de intensas oleadas de dolor y llanto, de profundo sufrimiento. La persona no se da cuenta todavía de la realidad de la muerte.
Duelo intermedio. Desde meses hasta años después de la muerte. Es un tiempo a caballo entre el duelo temprano y el tardío, en el que no se tiene la protección de la negación del principio, ni el alivio del paso de los años. Es un periodo de tormentas emocionales y vivencias contradictorias, de búsqueda, presencias, culpas y autorrepoches,... donde continúan las punzadas de dolor intenso que llegan en oleadas. Con el reinicio de lo cotidiano se comienza a percibir progresivamente la realidad de la pérdida, apareciendo múltiples duelos cíclicos en el primer año (aniversarios, fiestas, vacaciones..) y la pérdida de los roles desarrollados por el difunto (confidente, amante, compañero, el chapuzas, ...). Es también un tiempo de soledad y aislamiento, de pensamientos obsesivos,... A veces es la primera experiencia de vivir sólo, y es frecuente no volver a tener contacto físico íntimo ni manifestaciones afectivas con otra persona. Se va descubriendo la necesidad de descartar patrones de conducta previos que no sirven (cambio de estatus social) y se establecen unos nuevos que tengan en cuenta la situación actual de pérdida. Este proceso es tan penoso como decisivo, ya que significa renunciar definitivamente a toda esperanza de recuperar a la persona perdida. Finalmente los períodos de normalidad son cada vez mayores. Se reanuda la actividad social y se disfruta cada vez más de situaciones que antes eran gratas, sin experimentar sentimientos de culpa. El recuerdo es cada vez menos doloroso y se asume el seguir viviendo. Varios autores sitúan en el sexto mes el comienzo de la recuperación, pero este período puede durar entre uno y cuatro años.
Duelo tardío. Transcurridos entre 1 y 4 años, el doliente puede haber establecido un nuevo modo de vida, basado en nuevos patrones de pensamiento, sentimiento y conducta que puede ser tan grato como antes, pero sentimientos como el de soledad, pueden permanecer para siempre, aunque ya no son tan invalidantes como al principio. Se empieza a vivir pensando en el futuro, no en el pasado.
Duelo latente (con el tiempo...) A pesar de todo, nada vuelve a ser como antes, no se recobra la mente preduelo, aunque sí parece llegarse, con el tiempo, a un duelo latente, más suave y menos doloroso, que se puede reactivar en cualquier momento ante estímulos que recuerden...
Hay varias situaciones en las que la intervención está claramente indicada:
El doliente pide ayuda expresa para su proceso.
El profesional valora que la ayuda es necesaria.
Existen varios predictores de riesgo asociados.
Detectamos pistas que nos orientan hacia un posible duelo complicado.
La muerte siempre va asociada a unas circunstancias que se pueden desglosar en: causa de la muerte; quién era el fallecido para el doliente y tipo de relación entre ellos; personalidad y recursos psicoemocionales del doliente; y finalmente la situación familiar, social, laboral, cultural, etc. que está viviendo el doliente en esos momentos. Este conjunto puede ser considerado normal, en el sentido de que no añade por sí mismo dificultades a las ya propias del duelo, o por el contrario puede complicarlo enormemente.
Podemos considerar predictores de malos resultados o de dificultades en la elaboración del duelo, los siguientes:
Muertes repentinas o inesperadas; circunstancias traumáticas de la muerte (suicidio, asesinato)
Pérdidas múltiples; pérdidas inciertas (no aparece el cadáver).
Muerte de un niño, adolescente, (joven en general).
Doliente en edades tempranas o tardías de la vida.
Muerte tras una larga enfermedad terminal; muerte por SIDA
Doliente demasiado dependiente; relación ambivalente o conflictiva con el fallecido.
Historia previa de duelos difíciles; depresiones u otras enfermedades mentales.
Tener problemas económicos; escasos recursos personales como trabajo, aficiones.
Vivir sólo; poco apoyo sociofamiliar real o sentido; alejamiento del sistema tradicional socio-religioso de apoyo (emigrantes).
Crisis concurrentes, laborales, económicas, judiciales....
Para saber si estamos ante un duelo complicado nos pueden servir de ayuda los criterios diagnósticos del "Trastorno por Duelo Prolongado" de Prigerson, Vanderwerker & Maciejewski (2007) propuestos para el DSM-V:
Criterios diagnósticos del "Trastorno por Duelo Prolongado" propuestos para el DSM-V.
Criterio A Presentar a diario, al menos uno de los siguientes síntomas:
Pensamientos intrusivos -que entran en la mente sin control- acerca del fallecido.
“Punzadas” de dolor incontrolable por la separación.
Añorar -recordar su ausencia con una enorme y profunda tristeza- intensamente al fallecido.
Criterio B Presentar a diario, al menos 5 de los 9 síntomas siguientes:
Estar confuso acerca de cual es el papel de uno en la vida, o sentir que se ha muerto una parte de sí mismo.
Dificultad para aceptar la realidad de la pérdida.
Tratar de evitar todo lo que le recuerde que su ser querido ha muerto.
Sentirse incapaz de confiar en los demás desde el fallecimiento.
Estar amargado o enfadado en relación con el fallecimiento
Sentirse mal por seguir adelante con su vida (p. Ej. hacer nuevas amistades o interesarse por cosas nuevas).
Sentirse frío e insensible -emocionalmente plano- desde el fallecimiento.
Sentirse frustrado en la vida, que sin el fallecido su vida está vacía y no tiene sentido.
Sentirse como “atontado”, aturdido o conmocionado.
Criterio C La duración de estos síntomas es de al menos 6 meses
Criterio D Estos síntomas causan un malestar clínicamente significativo o un importante deterioro de la vida social, laboral u otras actividades significativas (p. Ej. responsabilidades domésticas) de la persona en duelo.
Los Cuidados Primarios de Duelo (CPD) son una guía de actuación, para ayudar a una persona en duelo en el nivel primario de atención. Se definen por unos objetivos, una estrategia para conseguirlos y unas técnicas a aplicar.
Objetivo generales de los Cuidados Primarios de Duelo:
Prevención primordial: educar en la muerte y el duelo a no dolientes; bien sea población general (charlas informales en asociaciones, conferencias en institutos…), población consultante (hablando en consulta, nuestra actitud…) o profesionales sanitarios (seminarios, talleres, guías como la presente...).
Prevención primaria: cuidar que la persona elabore su duelo de la manera más natural y saludable posible -saliendo incluso crecida de la crisis- y que no enferme.
Prevención secundaria: detectar precozmente el duelo complicado, para poder establecer una terapia temprana y/o derivar a otro nivel, y realizar labores de seguimiento y/o soporte de personas con duelos complicados ya diagnosticados,
Prevención terciaria: asumir -también- el seguimiento y/o soporte de personas con duelos crónicos, de años de evolución y secuelas de por vida.
Técnicas de Cuidados Primarios de Duelo
Exploratorias: perfil de duelo. (recogida de datos básicos para la intervención).
Las técnicas exploratorias tienen como objetivo, conocer todos los datos que pueden ser determinantes en la evolución del duelo. Para recoger estos datos de una forma ordenada, se establece una rutina dividida en:
Datos generales: edad y nombres del fallecido y doliente, fecha de fallecimiento, cumpleaños, etc.
Datos sociofamiliares: genograma, relaciones familiares, amigos, situación económica, etc.
Antecedentes personales: problemas de salud psicofísicos, elaboración de posibles duelos previos, coincidencia de otros problemas de trabajo, familia, amigos, etc., tiempo de convivencia y tipo de relación con el fallecido, etc.
Evolución del proceso del duelo: causa y lugar del fallecimiento, conocimiento de la enfermedad, sentimientos que manifiesta como añoranza, culpa, rabia, ansiedad, tristeza, etc. y apoyo emocional de la familia.
Finalmente se hace un resumen de lo mas relevante en cada uno de los apartados explorados, resultando un “perfil de duelo” que servirá para orientar la intervención, priorizando los problemas detectados y además saber si estamos ante un duelo aparentemente normal o de riesgo.
Generales: REFINO (conforman nuestra actitud al intervenir)
Las técnicas de intervención generales que desarrollamos en CPD se pueden resumir con el acrónimo R E F I N O, siendo: Relación (R), Escucha (E), Facilitación (F), Informar (I), Normalizar (N), Orientar (O).
Establecer una Buena Relación. Construir una adecuada relación profesional con el doliente es el fundamento y el principio de todo. Una buena relación de cuidados se caracterizará por:
Tener una estrategia, con unos objetivos centrados en el doliente y negociados con él, así como unas actividades encaminadas a conseguirlos
Producirse en un tiempo y en un espacio. Acordar un tiempo por sesión, una periodicidad (mas cercana al principio y progresivamente mas alejada) y un seguimiento (aconsejable el primer año, por lo menos).
Desarrollarse entre iguales, en una teórica relación entre pares. Ambos se mantienen en el mismo nivel de poder, el médico y el doliente son simplemente dos seres humanos que interactúan en un marco profesional de dispensación de cuidados.
Realizarse en una dirección, es decir, que aunque es una relación entre iguales, hay una persona que ayuda (el profesional) y otra persona que recibe la ayuda (el doliente), y no a la inversa.
Con empatía: el profesional trata de sintonizar con las emociones del doliente y además se lo hace ver, le hace ver que está “rozando” lo que siente.
Ser genuina y auténtica, mostrando un interés por lo que nos cuenta la persona en duelo, tomando conciencia del sufrimiento del otro.
Respetar, no dejar entrar en nuestra mente los juicios de valor que automáticamente se nos activan cuando tenemos una persona delante.
Mantenerse dentro del marco profesional establecido. Subrayando las características “profesionales” de la relación para evitar malos entendidos y reacciones de transferencia-contratransferencia dramáticas (Ej. evitar ser un “sustituto interino” del que falta).
Escucha activa. La escucha activa es atenta, centrada e intensa; es una escucha del otro y de uno mismo:
Es atenta, porque el profesional está con los cinco sentidos.
Es centrada, debido a que se vive el aquí y ahora del momento.
La escucha de nosotros mismos mientras estamos con el doliente, el conectarnos con nuestras emociones y tomar conciencia de lo que nos dicen.
En la atención de personas que sufren profundamente tenemos que recordar, casi de continuo, que: “yo soy yo... y el otro es el otro”. Lo mismo que no se puede morir con cada muriente... no se puede perder a nuestra pareja, nuestro hijo,... con cada doliente. También debemos tener en cuenta, que nos podemos impregnar de los sentimientos del doliente y saber que son de él, no nuestros.
Facilitación. Facilitar es favorecer la comunicación, esperar, tener paciencia, es también hacerle un espacio al otro (al doliente) y darle “permiso” con nuestra actitud y ese clima “seguro” que hemos creado, para que cuente lo que se le ocurra o exprese sus emociones más profundas. La tristeza, culpa, miedo, amor y alegría, serán partos más o menos fáciles, solo hay que estar y no interrumpir; mientras que la rabia siempre será un parto difícil.
Informar. Informar al doliente es:
Explicarle lo que hoy define la psicología occidental como el constructo duelo, pero siempre volviendo a insistir que lo suyo es “único” y que tiene permiso para sentir lo que quiera y cuando quiera.
Aclararle que la evolución teórica del proceso es hacia el ajuste, que todos los seres vivos se adaptan instintivamente a las nuevas situaciones
Orientarle sobre las dudas más habituales: “¿Es bueno ir al cementerio?, ¿y llorar...?, ¿y hablar siempre del muerto...?, ¿porqué ahora no me fío de nada ni de nadie, y porqué me parece todo distinto?, ¿porqué ahora tengo más miedo de morirme y a la vez quiero morirme?.
Normalizar. Normalizar es asegurarle al doliente –y se lo está diciendo su médico- que lo que siente, piensa, hace... es totalmente normal y lo natural en su situación... Esto valida sus reacciones y sentimientos, los legitima, confirma, desculpabiliza y además puede seguir sintiéndolos.
Cuando normalizamos es mejor tomarnos tiempo y tener en cuenta la cadencia del encuentro; controlando nuestra reactividad,... dejando transcurrir un tiempo entre el estímulo del doliente y la respuesta que damos.
Normalizaremos especialmente, que no se quiera olvidar, ni dejar de llorar... que se continúe hablando con él o que se refiera a él en presente…
Orientar. Orientar es guiar, sugerir, aconsejar... o incluso prescribir mediante instrucciones concretas determinadas conductas o rituales, y a veces lo contrario; por ejemplo, disuadir de una decisión precipitada,... “quiero vender este piso, creo que aquí no puedo vivir, son muchos recuerdos, entro en casa y es como una losa que se me viene encima...”.
Como orientación general, desanimamos de la toma de decisiones importantes durante el primer año, pero a la vez fomentamos la toma independiente de decisiones menores.
También podemos asesorar en la reorganización familiar, explicando que la pérdida de uno de los componentes de la familia lo trastoca todo,... interacciones, roles, espacios, normas, autoridad, poder, economía,... todo se tiene que renegociar y reconstituir.
Específicas de uso habitual (se usarán con frecuencia en las intervenciones, por estar relacionadas con los problemas que plantea habitualmente el doliente).
El darse cuenta de lo que siente, en determinadas situaciones y saber porqué, también alivia. Así por ejemplo saber porqué, a veces, la gente hace como que no le ve (no saben qué decir, se sienten violentos), no le tratan como antes (ya no es pareja), o en las fiestas, fines de semana, vacaciones, lo pasa mal porque nota de forma mas intensa su falta y no encuentra cual es ahora su lugar...
Toma de decisiones, solución de problemas y adquisición de habilidades. A veces, la persona en duelo tiene un auténtico bloqueo cognitivo mezclado con miedo, su mundo se le ha venido abajo y todo puede ser extremadamente peligroso y difícil. En esta situación, es útil la ayuda en la toma de decisiones, comenzando con problemas sencillos, tratando de que la persona llegue a ser autónoma. Otras veces se trata de adquirir habilidades que ejercía su pareja (arreglar un enchufe, cambiar una bombilla, ir al banco, etc.). o de recuperar otras que tenía y que las ha perdido por la distribución de roles entre los dos. Cada logro en este sentido, supone una mejora de la autoestima.
Narración repetitiva de la muerte y “contar” historias. Hablar de la muerte alivia. La narración de un hecho trágico lo desdramatiza en parte. La descripción de los momentos finales, de la muerte, será espontáneamente reiterativa por parte del doliente. La repetición del relato pormenorizado de la muerte quita intensidad a la emoción, es catártico, lava, purga, abre la espita de la emoción y además libera, ordena y estructura el pensamiento, hace de la muerte una parte de nosotros mismos, la normaliza.
Hablar del muerto alivia. La narración de retazos de la vida del difunto, resitúa los vínculos y asegura que nunca se romperán, pero serán de otra manera. Con ello el doliente perfila lo que fue y lo que es, reflexiona, busca, y tiene la oportunidad de ver que los vínculos son ahora distintos, pero perviven. Puede hacer nuevas amistades, ilusionarse con los nietos, la vida... sin miedo, nunca se va a olvidar,... porque el olvido es imposible.
Prescripción de tareas y rituales. La prescripción es un contrato, concreto e individualizado, es una “receta” negociada previamente entre las partes, que compromete al doliente a su cumplimiento.
Se deben prescribir tareas realistas, de fácil cumplimiento, sobre todo al principio. El objetivo sería reestructurar la cotidianeidad con conductas saludables. Para empezar se puede prescribir salir todos los días a la compra, andar un rato, sacar a pasear el perro,... esto le obliga a resocializarse a la vez que realiza una actividad saludable. Debemos evitar maneras de afrontar la pérdida, claramente perjudiciales como, el sedentarismo, horas de televisión, el juego, el abuso de alcohol, tabaco... La conducta idónea sería aquella que tenía antes de morir su familiar.
Con la prescripción también se pueden controlar situaciones aparentemente incontrolables como los rituales, regulando por ejemplo las visitas al cementerio, el tiempo que dedica a hablar con el fallecido,... tratando de impedir que estas conductas sean invalidantes.
Hablar de los sueños y de las presencias: visuales, auditivas, táctiles... Los sueños están cargados de alegorías y representan el mundo vivencial del doliente, su abordaje aporta información sobre su estado emocional.
Sondas emocionales y preguntas terapéuticas. Las sondas emocionales son preguntas que tratan de atravesar las barreras defensivas y facilitan la comunicación. Son preguntas que rastrean las emociones y liberan parte de su tormenta interior.
Pueden ser un ejemplo las siguientes: “desde la última vez que nos vimos... ¿habías pensado en hablar hoy de algo que se te haya quedado colgado?..., eso que te ronda a veces en la cabeza, y le das vueltas y vueltas,... ¿querías comentarlo conmigo?”; “¿cuando estás de noche, sin poder dormir, que pensamientos te vienen al a cabeza?”; “¿ha habido alguna fecha o se acerca alguna fecha significativa para el recuerdo?”, por ejemplo el cumpleaños, aniversario de boda, cabo de año, fiesta de Todos los Santos,... ó “¿A veces crees estar volviéndote loca?”ó “¿En alguna ocasión, te ha parecido verle u oírle o que te ha tocado?” o simplemente un ”¿Cómo te sientes?”. Preguntar por lo que significan para él/ella las visitas al cementerio.
También es conveniente indagar sobre las ideas de suicidio y valorar si hay riesgo, si es algo concreto o sólo una idea fugaz, o la pérdida del “norte” existencial (propia del duelo), y qué cosas (frenos y anclajes) se lo impiden y le sujetan a la vida
Tópicos sociales al uso. Los tópicos sociales, provocan lejanía emocional y a veces enfado. Conviene evitar las frases hechas, las seguridades prematuras y los consejos no pedidos como: “te acompaño en el sentimiento”, “ya verás como... se te pasará con el tiempo”, “lo que tienes que hacer es... irte de vacaciones y olvidarte de todo”.
Muchas veces los tópicos son fruto del nerviosismo y del no saber qué decir, por eso puede ser mas adecuado verbalizar cómo nos sentimos: “no se qué decirte...estoy nervioso, esto también me afecta...”, o mejor todavía expresarlo de forma no verbal con un apretón de manos, una palmada, un abrazo, una mirada en silencio,... La comunicación no verbal es directa y sincera, transmite entendimiento y se capta fácilmente.
PSICOFÁRMACOS. Medicalizar el duelo significa darle categoría de enfermedad, con todo lo que esto conlleva. Ante un duelo normal, es adecuado evitar tanto la “anestesia emocional” como la dependencia; así los ansiolíticos e hipnóticos conviene usarlos a demanda y a poder ser por períodos cortos (Ej. a la hora de actos públicos) y a dosis mínimas.
En cuanto a la administración de antidepresivos, es difícil diferenciar la depresión mayor, de la tristeza propia del duelo, y cuando existen dudas (Ej. dolientes con síntomas depresivos persistentes) se puede probar su eficacia, ya que mejoran la depresión pero no la “pena” propia del duelo.
Pruebas complementarias: análisis, radiografías, electrocardiograma... El doliente, a pesar de tener ganas de morir, también tiene miedo a la muerte, a la enfermedad, al dolor, a pasar por lo mismo que su… y aquí tiene cabida la indicación razonable de pruebas complementarias, que tranquilicen y confirmen la salud.
Detección de complicaciones y filtro del sistema. Conviene estar atentos a las complicaciones del duelo y en caso necesario derivar al nivel especializado:
Estilos de afrontamiento abiertamente autolesivos, como los compensadores químicos, que se ayudan de sustancias como alcohol, nicotina, psicofármacos u otras drogas, para tratar de evitar el dolor o adquieren conductas repetitivas, compulsivas, como el juego con máquinas o la adicción al trabajo.
Aparición de morbilidad asociada: ansiedad, depresión, trastorno por estrés postraumático, fobias, crisis de angustia, etc.
Sospecha de duelo patológico: intensa añoranza, culpa asfixiante, enfado continuo, deterioro de las relaciones con los cercanos,…
Personas con varios factores de riesgo asociados, duelos ocultos, duelos límite.
Específicas de uso especial. (son técnicas que se pueden utilizar ocasionalmente en situaciones especiales).
Comunicación telefónica. El teléfono puede ser útil en el apoyo y seguimiento puntual, por ejemplo, entre consultas ante una fecha significativa que se avecina, una recaída, etc.
Escribir. Para determinadas personas, el escribir, alivia, aclara y ordena sus ideas y emociones. El material generado se puede utilizar luego en las entrevistas, como un estímulo más para la comunicación. Se puede sugerir escribir acerca de “las cosas que le dirías y no le has dicho”, o “tener un diario escrito con tus conversaciones con él”.
Dibujar. El dibujo, del mismo modo que la escritura, es un medio de expresión que, en determinadas personas, permite conectar con sus emociones o sentimientos y que luego también se pueden comentar en la consulta.
Libros de autoayuda (biblioterapia). Se puede recomendar, en un momento dado y dependiendo del contexto, la lectura de un libro de autoayuda:
“Vivir sin él. Cómo superar el trauma de la viudedad” de Joyce Brothers, Grijalbo, Barcelona, 1992;
"La pérdida de un ser querido" de Arnaldo Pangrazzi, Ediciones Paulinas, Madrid 1993;
“No estás sola cuando él se va, consejos de viuda a viuda” de Genevieve Davids Ginsburg, Martinez Roca, Barcelona, 1999.
"La muerte: un amanecer" de Elisabeth Kübler-Ross, Luciérnaga, Barcelona 1991
“El camino de las lágrimas” de Jorge Bucay, Grijalbo, Barcelona 2003
Ahora, en Internet, incluso hay librerías especializadas en pérdida y duelo, como http://www.alfinlibros.com, que también se pueden consultar.
Internet. En Internet cada vez hay más recursos para las personas en duelo. Desde los “chats" de autoayuda en duelo hasta los cibercementerios en los que se pueden erigir verdaderos “monumentos” funerarios conmemorativos, pasando por psicólogos y asesores de duelo que desarrollan sus sesiones terapéuticas directamente “on line”, o páginas de apoyo al duelo, nacionales e internacionales, como
Reestructuración cognitiva (relativo al conocimiento). La reestructuración cognitiva en el duelo es muy útil. Ayuda al doliente a identificar los habituales pensamientos automáticos que disparan sentimientos negativos asociados a la pérdida, del tipo “no podré conseguirlo,... me pondré a llorar y arruinaré el bautizo,... ya no sirvo para nada, qué pinto yo en este mundo, nada tiene sentido,...”, y se le enseña a pararlos mediante detención de pensamiento e inocular ideas positivas, como: “seguro que puedo, seré capaz, me contendré,... ahora puedo ayudar a mi hija, ella me necesita,... puedo hacerlo,... puedo vivir”, esto hará que se sientan francamente mejor y más capaces. Es una técnica muy rica por su sencillez e inmediatez.
Fantasías y visualizaciones dirigidas. Las fantasías y visualizaciones dirigidas, suponen imaginar una situación que se desea alcanzar, con rasgos positivos. El ejercicio se puede hacer durante unos minutos y si se hace con los ojos cerrados, mejoran los detalles y el nivel de concreción de la situación deseable, lo que redunda en mejores resultados. Generalmente se tratará de trabajar con las dificultades que presenta el doliente.
Metáforas. La metáfora es una analogía que identifica de forma imaginativa un elemento con otro, adjudica al primero cualidades del segundo. El hecho de plantear en una sola imagen (metáfora simple) o en una narración completa (en semi-cuento) que contenga la esencia del proceso de la persona, aporta representaciones que permitirán: elaborar emociones, transmitir mensajes (la narración contiene una especie de “moraleja” que el oyente interpreta situando lo que escucha en su propio marco de referencia) y crear imágenes que acompañan y “aconsejan” de forma simple, sintética y más allá de lo racional. Ej.”tras la muerte estás aturdido, es como si hubieras recibido un fogonazo en la cara y sólo ves una luz blanca... pero luego vuelves a ver poco a poco, como si salieras de la niebla, dándote cuenta de los detalles, de lo que has perdido de verdad y es cuando duele mas o de manera distinta”.
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